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Spitalzusatzversicherungen – heikle Intervention der Finma

Die Finanzmarkaufsicht Finma verlangt von den Krankenversicherern, dass sie nicht klar ausgewiesene Leistungen und zu hohe Preise zu Lasten der Spitalzusatzversicherungen nicht mehr bezahlen und auch die Verträge mit den Spitälern und Belegärzten entsprechend anpassen. Der Handlungsbedarf ist unbestritten, das Vorgehen der Finma ist heikel.

Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) beaufsichtigt die Krankenkassen bei der Durchführung der Grundversicherung, die Finanzmarktaufsicht (Finma) tut es bei den Zusatzversicherungen. Weil die Grundversicherung eine obligatorische Sozialversicherung ist, sind die Regeln für die Durchführung etwas strenger als für das private und für jede Person freiwillige Zusatzversicherungsgeschäft. So sollte es mindestens in der Theorie sein. In der Praxis ist die Finma im Moment auf dem besten Weg, in Sachen Aufsichtsbürokratie das BAG zu überholen. Das könnte den Versicherten – und um die geht es schliesslich – schaden, denn gut gemeint, ist nicht immer gut gemacht. Ich erkläre das am Beispiel einer Krampfadernoperation.

Die Grundversicherung bezahlt die Fallpauschale
Seit 2012 ist eine Krampfadernoperation wie jede stationäre Behandlung im Spital genau definiert und wird mit einer Fallpauschale gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG) vergütet. Der Pauschalpreis ist je nach Spital unterschiedlich, die Qualität der Leistung ebenfalls. Die Krankenkasse bezahlt 45 Prozent des Pauschalpreises (3300 Franken) und der Wohnkanton 55 Prozent (4100 Franken). Die Leistung muss gemäss KVG wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich und qualitativ gut sein. Damit die mit dem Pauschalpreis vergüteten Kosten möglichst tief sind, werden Voruntersuchungen vorher ambulant durchgeführt, die zu 100 Prozent von der Krankenkasse bezahlt werden.

Die Krankenkasse erteilt vor der OP eine Kostengutsprache, bezahlt nach der OP die ambulanten Leistungen sowie 45 Prozent der OP-Pauschale und verrechnet mir die Franchise, falls ich sie im laufenden Jahr noch nicht ausgeschöpft habe, den Selbstbehalt von 10 Prozent über der Franchise (bis zu max. 700 Franken pro Jahr) sowie den Spitalzuschlag von 15 Franken pro Tag für die Verpflegung.

Die Zusatzversicherung bezahlt die Mehrleistungen
Wenn ich halbprivat oder privat versichert bin, bezahlt die Krankenkasse für die Extras zusätzlich 12'600 Franken. Die Extras können je nach Police sein: Ein- oder Zweibettzimmer, mehr Auswahl bei der Verpflegung, freie Wahl des OP-Termins, OP und Visiten vom Chefarzt. Je nach Vertrag meiner Krankenkasse mit dem Spital und Belegarzt, kann dieser Betrag stark variieren.

Nun ist es so, dass die Krankenkasse zu Lasten der Zusatzversicherung nichts vergütet, wenn ich die Krampfadernoperation ambulant durchführen lasse, der Kanton auch nicht. Weil eine ambulante OP für den Chef- oder Belegarzt, das Spital und die Kasse weniger lukrativ ist, werden in der Schweiz weniger Operationen ambulant durchgeführt als in vergleichbaren Ländern. Mit sogenannten ambulanten Listen verlangen Bund und Kantone seit ein paar Jahren, dass bestimmte Operationen wie die Entfernung von Krampfadern nur noch ambulant durchgeführt werden, wenn kein triftiger medizinischer Grund für einen stationären Eingriff spricht. Ich bekomme also selbst als Patient mit einer Zusatzversicherung ohne medizinische Begründung keine stationäre OP, denn der Kanton würde sich dagegen wehren, weil er 4100 Franken spart, wenn der Eingriff ambulant durchgeführt wird.  Die Kasse spart in der Grundversicherung 700 Franken und in der Zusatzversicherung 12'500 Franken, hat aber mittelfristig ein Problem, weil ich mir überlege, ob ich überhaupt noch eine Spitalzusatzversicherung brauche, wenn diese bei ambulanten Eingriffen nichts bezahlt.

Die Finma will die Versicherten schützen
Nun kann man argumentieren, dass niemand gezwungen wird, eine Zusatzversicherung abzuschliessen und es deshalb keinen Grund für eine Intervention der Finma gibt. Die Versicherer haben während Jahren mit der garantierten Versicherungsdeckung für die Leistungen aller Spitäler in der Schweiz faktisch freiwillig einen Vertragszwang mit den Spitälern geschaffen, den sie in der Grundversicherung nie wollten und schon lange aufheben möchten. Die Spitäler und Belegärzte wissen, dass die Versicherer ihren Kunden freie Spitalwahl in der ganzen Schweiz versprechen und sitzen folglich bei den Vertragsverhandlungen am längeren Hebel. Weil ältere Versicherte den Versicherer nicht wechseln können und nicht aussteigen wollen, nachdem sie jahrelang Prämien bezahlt, ohne versicherte medizinische Leistungen bezogen zu haben, konnten Versicherer, Spitäler und Ärzte jahrelang davon ausgehen, dass die Zahlungsbereitschaft vorhanden ist und kaum jemand fragt, wofür denn so viel bezahlt wird. Und da die Versicherer die Zusatzversicherungsprämien nach Altersstufen der Kunden erhöhen dürfen, ist das Prämienvolumen stetig gestiegen, ohne dass die Anzahl Kunden zugenommen hat.

Obwohl die Finma jahrelang die Zusatzversicherungsprodukte und Prämien genehmigte, ist sie zusammen mit dem Preisüberwacher zur Überzeugung gelangt, dass sie sich für die Versicherten einsetzen muss, weil diese ab 50 den Versicherer nicht mehr wechseln können und ihnen deshalb die Marktmacht für ein besseres Preis-Leistungs-Verhältnis fehlt. Zuerst hat sie die Gruppenrabatte für Firmen und Vereine gekürzt, weil Einzelversicherte mit ihren zu hohen Prämien die zu tiefen Prämien der Kollektivversicherten systematisch quersubventioniert haben. Später hat die Finma mit dem Argument, die Versicherten vor Missbrauch zu schützen, die Gewinnmarge pro Zusatzversicherungsprodukt willkürlich auf 15 Prozent beschränkt. Als nächstes hat die Finma die Verträge der Versicherer mit den Spitälern sowie die Leistungsabrechnungen unter die Lupe genommen.

 Die Finma verlangt Transparenz von den Krankenversicherern
Trotz der ambulanten Listen müssen nach wie vor viele Operationen stationär durchgeführt werden. Weil die medizinische Leistung und der Preis für jede stationäre Operation zu Lasten der Grundversicherung klar definiert sind und weil der Tarifschutz zusätzliche Zahlungen für die definierte Leistung verbietet, hat die Finma von den Krankenkassen die Zusatzversicherungsverträge mit den Spitälern und mit den Belegärzten verlangt, um zu prüfen, welche zusätzlichen Leistungen dort vereinbart sind und ob diese Leistungen nicht schon zu Lasten der Grundversicherung vergütet werden. Weil in diesen Verträgen oft bloss die Höhe der Vergütungen aufgeführt wird und die Finma kaum Details gefunden hat, was denn genau vergütet wird, hat sie in Audits bei einzelnen Krankenversicherern die Abrechnungen einzelner Leistungen geprüft und stellt fest:

Es kommt zu Doppelverrechnungen, was bedeutet, dass bereits in der Grundversicherung enthaltene, fallspezifische Leistungen mindestens teilweise noch einmal abgerechnet werden.
Liegt eine Halbprivat- oder Privat-Versicherung vor, löst das bei zahlreichen Verträgen automatisch höhere Arzthonorare aus, ungeachtet dessen, welcher Arzt aktiv ist und ob der jeweilige Patient den Anspruch der freien Arztwahl geltend gemacht hat.
Zudem stellen z. B. bei Produkten mit freier Arztwahl nicht nur die ausdrücklich gewählten behandelnden Ärzte Honorare in Rechnung, sondern weitere involvierte Ärzte. In Extremfällen werden bis zu 40 Ärzte mit Honoraren zu Lasten der Zusatzversicherung aufgeführt, ohne dass begründet wird, was diese genau machen.
Für identische Behandlungen werden je nach Spital und Arzt sehr unterschiedliche Zusatzkosten verrechnet. Bei einfachen Operationen für Hüftprothesen werden beispielsweise zu den je rund 16'000 Franken, die als Fallpauschale von der OKP gedeckt werden, zwischen 1500 und bis zu 25'000 Franken zusätzlich zu Lasten Zusatzversicherung in Rechnung gestellt.
Für Hotellerie-Leistungen werden ebenfalls sehr unterschiedliche Zusatzkosten verrechnet. Oft ist auf der Abrechnung nicht ersichtlich, welche Mehrleistung den Preisunterschied rechtfertigt. So gibt es beispielsweise in gewissen Spitälern ohnehin ausschliesslich Zweibettzimmer und den Halbprivatversicherten wird für den Service "Zweibettzimmer" ein Aufpreis gegenüber der Grundversicherung verlangt.
Zudem bestehen Hinweise, wonach die abgerechneten Hotellerie-Kosten in den Spitälern die effektiven Kosten systematisch überschreiten können. Ein Spital beziffert beispielsweise die Mehrkosten für die Hotellerie-Leistungen für einen Halbprivatversicherten pro Fall insgesamt mit rund 200 Franken. Der Zusatzversicherung stellt es über 350 Franken pro Tag in Rechnung.
Die Patienten erhalten in der Regel keine Kopie der Rechnung des Spitals für die erbrachten Leistungen. Und falls sie doch eine bekommen, ist diese kaum verständlich. Die Versicherten können so die auf der Rechnung aufgeführten Leistungen nicht überprüfen.
Das jährliche Prämienvolumen der Spitalzusatzversicherungen beträgt über 3.7 Milliarden Franken, bezahlt von rund 1.7 Millionen Versicherten. Die Finma schätzt das Volumen der nicht gerechtfertigten Vergütungen auf ungefähr 400 Millionen Franken pro Jahr.

Die Krankenversicherer reagieren auf den Druck der Finma
Immer mehr ambulante und immer weniger stationäre Operationen verbessern zwar die Schadenquote und damit die Rendite der Versicherer, machen aber Spitalzusatzversicherung für die Kunden immer weniger attraktiv. Zusatzversicherungen für ambulante Operationen gibt es nur wenige. Die Kürzung der Rabatte für Versicherte mit Kollektivverträgen und die Begrenzung der Gewinnmarge auf 15 Prozent haben das Ende des florierenden Spitalzusatzversicherungsgeschäfts für die Versicherer, Spitäler und Ärzte eingeleutet. Die Versicherer haben Flex-Spitalversicherungen lanciert. Mit einer Flexversicherung ist der Standard die allgemeine Spitalabteilung. Der Kunde kann beim Spitaleintritt gegen einen höheren Selbstbehalt in die halbprivate oder private Abteilung wechseln. Die Prämien für Flexversicherungen sind bedeutend günstiger als für die klassischen Spitalzusatzversicherungen.

Der Druck der Finma hat die Versicherer auch veranlasst, ihren Kunden neue Policen anzubieten. In den alten Policen garantieren die Versicherer freie Spitalwahl ganze Schweiz, in den neuen Policen wird die Wahl auf eine Liste eingeschränkt, welche die Versicherer je nach erfolgreichen Vertragsverhandlungen periodisch ändern. Eingeschränkte Spitallisten sind für die Versicherten auf den ersten Blick ein Nachteil. Weil sie die Verhandlungsposition der Versicherer stärken, führen sie mittelfristig zu einem besseren Preis-Leistungs-Verhältnis bei den versicherten Leistungen und deshalb zu tieferen bzw. im Alter weniger stark ansteigenden Prämien. Leider haben es die Versicherer bisher nicht geschafft, ihre Abrechnungsdaten so zu analysieren, dass sie ihren Kunden auch zeigen können, dass die Spitäler auf ihren Listen nicht nur kostengünstiger, sondern auch qualitativ besser arbeiten, als die Spitäler, die nicht auf ihren Listen sind. Auch die Interventionen der Finma ignorieren die Qualität der medizinischen Leistungen, obwohl nichts teurer ist als schlechte Medizin.

Wenn ich nun privat versichert und verunsichert bin, ob meine Versicherung die Krampfadernoperation bezahlt, ist meine Police relevant und nicht der Vertrag meiner Versicherung mit dem Spital oder allenfalls der vertraglose Zustand. Wenn ich eine Police mit einer eingeschränkten Spitalliste habe, muss das Spital auf der Liste sein oder ich gehe in die allgemeine Abteilung und verzichte auf Zusatzversicherungsleistungen. Wenn ich eine alte Police mit garantierter Spitalwahl ganze Schweiz habe, muss ich mich auf administrativen Arger gefasst machen, wenn ich in einem Spital operiert werde, das keinen Vertrag für zusatzversicherte Patienten mit meiner Krankenversicherung hat, denn ich bekomme vor der OP keine Kostengutsprache, muss die Rechnung selber bezahlen und dann den Betrag von meiner Krankenversicherung zurückfordern.

Welche Interventionen der Finma heikel und welche richtig sind
Die Finma argumentiert mit dem Schutz der Versicherten vor Missbrauch und begründet ihre Interventionen mit der fehlenden Marktmacht der ab 50 faktisch gefangenen Versicherten. Auch der Preisüberwacher rechtfertigt sein Engagement so. Diese Argumentation und die Interventionen der Finma sind nur zum Teil korrekt. Es gibt keine rechtliche Grundlage, den Gewinn für die Versicherer willkürlich auf 15 Prozent festzulegen. Relevant für die Versicherten ist das Preis-Leistungs-Verhältnis des Versicherungsangebots. Es kann sein, dass Versicherer A mit einem schlechteren Angebot kaum Gewinn erzielt und Versicherer B mit einem viel besseren Angebot über 15% Gewinn erzielt. Die fehlende Marktmacht ist eine wettbewerbsrechtliche Frage und nicht eine aufsichtsrechtliche. Die Finma müsste also an die Wettbewerbskommission gelangen, um die Frage der fehlenden Marktmacht bzw. des potentiellen Marktmachtmissbrauchs durch die Versicherer, Spitäler oder Belegärzte zu klären und allfällige Missbräuche der Markmacht zu bestrafen. Korrekt geht die Finma vor, wenn sie bei den Versicherern Audits durchführt und die Versicherer auffordert nicht korrekte Vergütungen im Interesse ihrer Kunden zu unterlassen.

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